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E sei subito in gamba! Curare le fratture del femore

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Pubblicato su Come Stai di settembre 2009, p. 84
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Nonostante sia l'osso più lungo e resistente dello scheletro, anche il femore può andare incontro a fratture. Un tempo trattate con interminabili immobilizzazioni in trazione, le fratture del femore vengono oggi curate per lo più con un intervento chirurgico. Tecniche operatorie sempre meno invasive e materiali sempre più innovativi hanno permesso negli ultimi anni di ridurre notevolmente i tempi di recupero: un dato importante se si pensa che la maggior parte delle fratture del femore coinvolge gli anziani, in particolare ultraottantenni.

In qualunque reparto di traumatologia, attualmente le fratture del femore negli anziani rappresentano tra il 30 e il 50% degli interventi complessivi. Le più frequenti sono quelle che riguardano l'estremo prossimale, ovvero l'estremità superiore del femore che assieme all'osso dell'anca forma l'articolazione coxo-femorale. È qui che si trovano la sua testa, il collo e la regione dei trocanteri, nella quale si innestano le grandi masse muscolari dei glutei. La sollecitazione in questa zona è molto elevata perché l'osso, per la sua stessa conformazione, deve sopportare con la sua parte scheletrica ed elastica un carico notevole. Le ossa delle persone anziane, generalmente rese più deboli a causa dell'osteoporosi (un processo legato all'invecchiamento che porta a una diminuzione di calcio nelle ossa), perdono elasticità e aumentano diventano conseguentemente più fragili e vanno quindi più facilmente incontro a fratture, anche a seguito di semplici cadute o di contatti lievi con corpi contundenti.

Le fratture dell'estremo prossimale del femore sono sostanzialmente di due tipi. Le prime, quelle della testa e del collo, sono tutte localizzate all'interno della capsula in cui il femore si innesta nell'anca (intracapsulari) e per il tipo di vascolarizzazione (il sistema di irrorazione dei vasi sanguigni presente in questa zona) non possono guarire attraverso una rigenerazione scheletrica dell'osso, che avviene grazie alla formazione del callo osseo che si forma con il sanguinamento. Poiché i vasi sanguigni del collo e della testa del femore arrivano da fuori, l'irrorazione viene interrotta proprio a causa della frattura. Questo tipo di fratture portano quindi sempre a una necrosi della testa del femore e vanno necessariamente curate con il posizionamento di una protesi. Si tratta più precisamente di un'endoprotesi, che sostituisce solo la testa del femore e non anche il cotile, come avviene con le artroprotesi (o protesi totali), che vengono usate per curare problemi di tipo degenerativo (ad esempio l'artrosi). L'intervento normalmente dura circa mezz'ora e richiede un'incisione non più grande di 10 centimetri: l'endoprotesi (in acciaio o leghe speciali, quali il titanio) viene introdotta agevolmente dal chirurgo sino alla sua sede facendola scivolare lungo una guida. Essa è biarticolare, ovvero ha un doppio tipo di articolazione, che consente di alleggerire l'attrito provocato dallo sfregamento con l'osso del cotile, che ovviamente è molto più delicato del materiale della protesi: questo accorgimento diminuisce notevolmente i tempi di usura.
Le fratture più esterne dell'estremo prossimale, quelle che interessano la regione trocanterica, non interrompono invece la vascolarizzazione del collo del femore e possono quindi essere ridotte, ovvero rimesse in asse e tenute unite con chiodi percutanei, viti e placche, che genericamente vengono chiamati mezzi di sintesi. Essi agiscono allo stesso modo dei punti di sutura quando ci si taglia sulla pelle. Anche in questo caso l'intervento è assai poco invasivo: il mezzo di sintesi viene infatti inserito attraverso un taglio di appena 2 o 3 centimetri e posizionato grazie a speciali guide. L'operazione dura al massimo appena 20 minuti.

Rispetto alle tempistiche con cui viene eseguito l'intervento, in generale prima si opera e meglio si guarisce. È per questo che si tende a operare tra le 24 e le 48 ore successive alla frattura. Questo lasso di tempo consente di preparare la persona, che solitamente ha altre malattie in corso, monitorandone lo stato di salute generale. La perdita di sangue, in particolare, per entrambi i tipi di operazione è decisamente limitata, ma la frattura del femore comporta comunque una perdita cospicua di sangue, solitamente tra il mezzo litro e il litro. È un sanguinamento importante, soprattutto per una persona anziana che ha una capacità di rigenerazione dei globuli rossi molto rallentata. È per questo che molto spesso alla persona, prima o subito dopo dell'operazione, viene fatta una trasfusione, per evitare uno stress troppo elevato anche al resto dell'organismo. Non solo le tecniche operatorie, ma anche quelle anestesiologiche sono migliorate tantissimo negli ultimi anni, perché da anestesie generali (che davano un sovraccarico metabolico importante a livello del cuore, del sistema circolatorio e di quello respiratorio) si è passati alla possibilità di praticare anestesie periferiche spinali, che permettono di operare il malato da sveglio, senza dover intervenire con farmaci.
Se l'operazione ha un buon esito la persona può tornare a muoversi nel letto, in poltrona o addirittura in piedi, con cautela e sotto il controllo degli operatori sanitari, già il giorno successivo all'intervento, compatibilmente con le condizioni generali. Dopo 4 o 5 giorni trascorsi in reparto, l'operato viene trasferito in riabilitazione, dove rimarrà per almeno 15 o 20 giorni. I controlli, durante tutto il percorso terapeutico, sono molto frequenti: in sala operatoria viene fatto un controllo costante durante l'intervento con un amplificatore di brillanza (uno strumento che permette di ottenere immagini radiografiche in tempo reale) per verificare di aver introdotto correttamente sia le protesi, sia i mezzi di sintesi. Dopo l'operazione si esegue inoltre una lastra di controllo; mentre una volta usciti dall'ospedale ci si deve sottoporre a visite periodiche: la prima entro un mese, poi a 3 e a 6 mesi e quindi dopo 2 anni.
La vita di una protesi e la sua durata sono influenzate in particolare dallo stress detto "di interfaccia" e alle caratteristiche statiche, dinamiche e meccaniche proprie dell'osso. Per quanto il materiale che si utilizza per una protesi sia il più "biologico" possibile, non si riesce per ora ad avere le stesse caratteristiche biomeccaniche di un osso naturale: quando la protesi si interfaccia con un altro osso si verificano quindi esistono degli stress, che nel tempo provocano un'usura. Secondo le statistiche più recenti, basate sull'osservazione delle protesi posizionate negli ultimi decenni, il tempo di durata attuale, ove non vi siano delle complicanze e la protesi sia ben tollerata, è in media di circa 20 anni. Negli ultimi anni si sta assistendo negli anziani che avevano messo protesi nel ginocchio o nell'anca 10 o 15 anni prima a un aumento di fratture di femore periprotesiche, ovvero localizzate nella zona di contatto tra la protesi e l'inizio del femore. Sono fratture dovute a stress da interfaccia, per le quali è necessario intervenire nuovamente mettendo placche speciali (le stesse nate per le fratture articolari) che servono a unire e ricollegare le zone interessate.

Nei giovani e negli adulti i due tipi di fratture più frequenti sono quelle del terzo medio e del terzo distale. Quelle diafisarie (che riguardano la parte dell'osso lungo) sono molto frequenti nei traumi della strada e vengono risolte con un intervento di infibulazione endomidollare: i chiodi, che agiscono da mezzi di sintesi, vengono introdotti con piccoli tagli anch'essi dell'ordine di 2 o 3 centimetri o dalla regione dei trocanteri (dall'alto verso il basso) oppure dal ginocchio verso l'alto (retrograda). La scelta della tecnica dipende dall'altezza in cui si verifica la frattura. Sono detti "chiodi bloccati" perché possono essere fermati con viti che passano attraverso l'osso e attraverso dei fori all'interno del chiodo, fissando così a monte e a valle il chiodo stesso.
L'altro tipo di frattura che interessa per lo più giovani e adulti è quella dei condili femorali, che costituiscono la parte più voluminosa del ginocchio (le tuberosità che si percepiscono al tatto subito sotto la rotula). È un tipo di frattura che sta aumentando con l'aumento di sport ad alta velocità. Sono fratture di tipo articolare, perché interessano la parte del femore che entra a contatto con la tibia nel ginocchio e richiedono il posizionamento di placche a stabilità angolare, mezzi di sintesi speciali adatti a porzioni osee di tipo articolare. Queste placche (anche chiamate self locked) sin dal 1995 hanno sostituito l'utilizzo in questo tipo di fratture dei fissatori esterni (lunghe viti che fuoriescono dalla pelle della gamba e che sono collegate tra loro con una barra metallica esterna), che sono oggi ancora usati per le fratture esposte, sulle ustioni o quando ci sono già infezioni in atto.

La fascia d'età meno soggetta alla rottura del femore è quella infantile. I bambini possiedono infatti un'elasticità notevolmente maggiore delle ossa rispetto a quella di un adulto. Le fratture nella maggior parte dei casi sono dette "a legno verde", perché la membrana che ricopre esternamente l'osso (il periostio, che è presente soprattutto nel bambino; nell'adulto non esiste quasi più e nell'anziano scompare) riesce a evitare la scomposizione completa dell'osso. Queste fratture se sono lontane dalle articolazioni il più delle volte si trattano senza ricorrere alla chirurgia, proprio perché la capacità di rigenerazione a livello cellulare di un bambino è enormemente più veloce di quella di un adulto. È sufficiente immobilizzare per recuperarne la mobilità e la funzionalità in tempi molto rapidi, senza ripercussioni sul suo futuro sviluppo.

Chi sono i più colpiti
Se è vero che gli anziani, soprattutto dopo i 70 anni, sono la fascia maggiormente colpita dalle fratture del femore, è altrettanto vero che questa fascia negli ultimi anni si è sensibilmente alzata. se fino a qualche decina di anni fa l'età media era la decade fra i 70 e gli 80 anni, oggi l'incidenza maggiore si verifica invece fra gli 80 e i 90 anni, con un gran numero anche di ultra novantenni. Questo spostamento è dovuto all'allungamento dell'età media e al miglioramento generale dello stile di vita, un fattore determinante per una prevenzione efficace. Tra gli adulti invece a rischiare maggiormente sono gli sportivi che praticano sport molto veloci: motociclismo, sci, paracadutismo, parapendio sono tra le discipline più interessate.

Prevenire l'osteoporosi e le cadute
Secondo le linee guida del Ministero della Salute la prevenzione delle fratture associate all'osteoporosi inizia davvero presto, già nell'infanzia e nell'adolescenza. I punti fondamentali per la cura delle proprie ossa sono: uno stile di vita sano, che comprenda una dieta bilanciata ricca di calcio e vitamina D, e l'esercizio fisico. Devono riservare un'attenzione particolare soprattutto le donne in età che si avvicinano alla menopausa, a causa della rapidità con cui può verificarsi il riassorbimento osseo (può arrivare a una riduzione del 5% per anno della densità minerale ossea) che provoca questo stato fisiologico dell'organismo. Per le persone anziane la prevenzione deve inoltre riguardare tutti gli accorgimenti utili a ridurre il rischio di cadute all'interno delle case. Bastano semplici attenzioni da applicare alla vita di tutti i giorni quali: l'uso di bastoni di appoggio, scarpe con suole di gomma non scivolose, una adeguata illuminazione degli ambienti, evitare l'utilizzo di tappeti, predisporre punti di appoggio / maniglie sulle scale e in casa.

L'esperto. Il dottor Riccardo Accetta è responsabile dell’unità operativa di Traumatologia dell’IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi dal 2000 e del suo Pronto Soccorso dal 2005. Laureato a Milano in medicina e chirurgia nel 1979 e conseguita la specializzazione in Ortopedia e Traumatologia nell'84, è stato Aiuto presso la clinica Ortopedica dell'Università di Milano all’ospedale San Paolo dal 1987 al 1999.

 

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