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Fabio Lepore

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E adesso giuro che sto zitta! - I polipi alle corde vocali

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Pubblicato su Come Stai di agosto 2009, p. 70
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A causa del loro impatto sulla sfera sociale e professionale, i polipi alle corde vocali sono tra i disturbi più debilitanti dell'apparato fonatorio, quello costituito dagli organi che permettono di emettere suoni e parole. Se infatti la voce è uno degli strumenti più importanti a cui tutti ricorrono ogni giorno per comunicare, per cantanti, attori, politici, avvocati, insegnati, venditori ambulanti e per un numero sempre crescente di professionisti la voce è addirittura uno strumento di lavoro indispensabile. A causarli possono essere numerosi fattori, ma grazie alle tecniche di intervento sviluppate negli ultimi 15 anni il problema può essere risolto velocemente, anche quando è necessario ricorrere all'intervento chirurgico.

Le corde vocali sono situate all'interno della laringe, un organo che si trova nella parte bassa della gola ed è formato da cinque differenti tipi di cartilagine: la tiroide (che non deve essere confusa con l'omonima ghiandola), l'epiglottide, la cricoide e le due piccole aritenoidi. La tiroide è la cartilagine più ampia, ha la forma di uno scudo e nei maschi è più rilevata nella parte centrale, il cosiddetto "pomo d'Adamo". Al di sotto di questa cartilagine si trova la cricoide, che ha invece la forma di un anello, mentre in posizione più interna rispetto alla tiroide si trova una cartilagine chiamata epiglottide. Essa ha una forma simile a quella di una foglia: l'estremità libera è rivolta verso l'alto, mentre la parte bloccata si inserisce in prossimità della cartilagine tiroide, proprio nel punto dove sono localizzate le corde vocali. Queste sono due legamenti ricoperti da mucosa, ciascuno dei quali è attaccato alla cartilagine aritenoide che, essendo molto mobile, permette con il suo movimento di allontanare o avvicinare le due corde. Durante la respirazione sono posizionate come una "V" al rovescio, mentre per articolare le parole (fonazione) esse devono avvicinarsi sino a toccarsi e vibrare. Per poter lavorare bene le corde vocali devono essere ben lubrificate e morbide, affinché la mucosa sia libera di scorrere sul corpo della corda. Se ciò non avviene, tra la mucosa e la struttura che la sorregge (il legamento vocale) si forma uno stravaso, ovvero una raccolta di liquido infiammatorio, ematico (contenente del sangue) o di altro genere (gelatinoso). La mucosa si sfianca e si lascia riempire da questo contenuto ed è in questo caso che si forma il polipo, così chiamato proprio perché il suo aspetto ricorda quello del mollusco, che non è altro che un ispessimento della mucosa della corda vocale.

Il polipo si può presentare in molte forme, che differiscono soprattutto in base al tipo di contenuto che lo riempie. Il nodulo è ad esempio un ispessimento molto sottile ma consistente, perché non è liquido ma è costituito da tessuto; il polipo gelatinoso invece ha al suo interno un liquido colloso denso; il polipo ematico o emorragico contiene invece del sangue. In alcuni casi, quando il polipo è maggiormente diffuso sulla superficie della corda vocale, più che di un polipo vero e proprio, si tratta di un edema. Alcuni edemi possono essere talmente grandi da costituire una patologia che viene chiamata "degenerazione polipoide": le corde vocali non sono più neanche riconoscibili come struttura, non hanno più il loro colore originario e non sono lineari. La grandezza del polipo però non costituisce un fattore determinante per stabilire la gravità del problema: le corde vocali sono infatti un organo apparentemente semplice, ma in realtà molto raffinato e quindi è sufficiente che sia presente un impedimento anche minimo per alterarne la vibratilità e la motilità e perché la voce, di conseguenza, non funzioni più in modo normale.

Ma da cosa sono causati? Anche le cause che portano alla formazione di un polipo possono essere assai numerose. Un uso intenso e non sempre corretto della voce è forse tra i fattori più diffusi. Questa situazione vale, come dicevamo, soprattutto per le persone che per lavoro usano la voce in modo continuativo e prolungato. I noduli dei cantanti, degli attori e degli avvocati sono forse tra i casi più tipici. E generalmente sono micronoduli, noduli molto piccoli, di pochi millimetri. In altri casi la formazione di un polipo può essere dovuta a un trauma. Situazioni classiche sono quella del tifoso che durante una partita della squadra del cuore urla in modo smisurato o di un fan di un cantante durante un concerto. Le corde vocali subiscono in queste situazioni una sollecitazione molto intensa che può provocare uno stravaso ematico e, di conseguenza, un polipo emorragico. Come su altre parti dell'organismo, anche il fumo ha un'azione negativa nei confronti della salute delle corde vocali: è anzi considerato un fattore predisponente per eccellenza. Non solo il fumo voluttuario, ma anche l'esposizione prolungata in ambienti di lavoro particolari a polveri, vapori, gas che predispongono l'irritazione della laringe. Negli ultimi anni gli studiosi stanno inoltre ponendo un'attenzione particolare nei confronti di ulteriori cause che favoriscono la nascita di un polipo alle corde vocali. Tra queste il reflusso gastroesofageo, ovvero il ritorno del contenuto dello stomaco nell'esofago: quando non si digerisce bene, l'esofago si riempie di contenuto acido o anche di gas che inevitabilmente arriva alla laringe e ne irrita la mucosa.
In 1 caso su 4 o 5 i polipi possono invece essere di tipo "secondario". Essi non si formano per i meccanismi appena descritti, ma sono legati a piccole cisti congenite presenti nelle corde vocali. Come altri organi del corpo,  anche le corde vocali possono infatti contenere delle piccole cisti già dalla nascita. Se la corda viene sottoposta a uno sforzo intenso questa cisti può confluire trasformarsi facilmente in un polipo secondario. È importante verificare questa situazione, perché succede nel 20-25% dei casi e se non viene curata anche la patologia primaria, la cisti, il polipo torna a riformarsi anche se viene tolto e trattato.
Il primo sintomo che può segnalare la presenza di un polipo alle corde vocali è sempre la fatica fonatoria, lo sforzo a emettere e articolare le parole e a tenere il discorso, spingendo con il diaframma e con il costato. Se si inizia a provare fatica nel parlare si innesca un meccanismo particolare: si danno infatti spinte muscolari sempre più intense cercando di emettere la voce e questo a lungo andare irrita ancora di più la laringe e la mucosa delle corde vocali. Questo lavoro straordinario con il tempo diventa un fatto non solo più episodico, ma cronico, funzionale, e si arriva ad alterare permanentemente la mucosa. L'alterazione della voce (disfonia) è tanto più grave e tanto più duratura, quanto più l'alterazione della corda vocale è costante, stabile e diffusa. Durante la visita, l'otorinolaringoiatra valuta quindi con attenzione innanzitutto il timbro della voce della persona, prima di passare ad esami strumentali più accurati. Se infatti è presente un polipo, il timbro netto e pulito delle corde vocali sane, in grado di vibrare bene, non c'è più: aumentando la massa, aumenta di pari passo la rigidità dell'organo. Un esame specifico che permette di valutare lo stato di salute delle corde vocali è la laringoscopia. Si effettua introducendo dal naso o dalla bocca sino alla laringe un tubicino che contiene un telescopio rigido o flessibile, che contiene fibre ottiche che permettono di illuminare la zona che si vuole osservare. Le immagini vengono videoregistrate e possono essere riesaminate rallentando i movimenti delle corde e separando le singole vibrazioni, come in una moviola, grazie all'ausilio di luci intermittenti stroboscopiche. Questo esame non è rischioso e non è doloroso, ma può essere un po' fastidioso, perché viene introdotto un corpo estraneo in gola. È l'operatore che valuta, di caso in caso, se somministrare un anestetico locale, come quello che usa il dentista, o, in casi "estremi", se addormentare la persona con un'anestesia totale.
Oggi, se trattati in modo appropriato, solo il 13 o il 14% dei casi di disfonia cronica dovuta alla presenza di polipi viene risolta in sala operatoria. In base al risultato degli esami e all'evoluzione del polipo, lo specialista, prima di ricorrere all'intervento chirurgico, può infatti decidere di prescrivere una terapie a base di farmaci o alcune sedute di rieducazione logopedica. E, quando è possibile, viene innanzitutto rimosso il fattore scatenante, in particolare nel caso del fumo. Alcuni semplici metodi per contrastare la disfonia consistono anche nell'umidificazione dell'ambiente, che consente di lubrificare maggiormente le corde vocali per agevolarne la funzionalità, oppure nell'aerosol, in abbinamento a farmaci anti congestionanti e cortisonici o antibiotici. La terapia farmacologica, di tipo locale, è anch'essa praticata mediante l'aerosol e impiega steroidi topici quali il beclometasone, eventualmente associato a generici sedativi (ad esempio prodotti a base di calcio).
Se la causa del polipo è dovuta a un uso scorretto della voce lo specialista può prescrivere alcune sedute di rieducazione, durante le quali sotto la guida di un logopedista si possono riacquistare i meccanismi corretti di fonazione.
Se invece si deve ricorrere alla chirurgia, l'intervento praticato è la microlaringoscopia. È necessaria una anestesia generale di brevissima durata per poter posizionare nella laringe del malato uno strumento (il laringoscopio), che viene introdotto sino alle corde vocali sino alla laringe con un tubicino simile a quello della laringoscopia e consente una perfetta visione del campo operatorio, grazie all'abbinamento con un microscopio che ingrandisce tra le 16 e le 40 volte le immagini. Attraverso il laringoscopio si possono asportare agevolmente tutti i tipi di polipi, senza danneggiare in modo permanente i tessuti interessati. L'anestesia è molto breve ed è necessario il ricovero di un solo giorno. Lo stesso intervento può anche essere eseguito con il laser CO2. Dopo l’intervento è inoltre prassi eseguire un esame istologico dei tessuti asportati per valutarne la natura.
Così come la logopedia è necessaria prima di ricorrere all'intervento per eliminare un impatto chirurgico eccessivo, dopo aver operato le corde vocali è necessaria almeno una settimana di riposo vocale e quindi una specifica riabilitazione. I meccanismi vocali hanno infatti il ricordo della voce prima dell'operazione e del modo in cui veniva impostata. Se si tratta una persona che ha una patologia che gli ha cambiato significativamente la voce senza fargli capire che la sua nuova voce è diversa, lui tenderà a impostare la voce come era prima. La logopedia ha proprio questo compito, che svolge attraverso esercizi che vanno ripetuti finché non diventano naturali.

Si possono trasformare in tumori?
I polipi delle corde vocali, a differenza di quelli presenti in altre parti del corpo, come l'intestino, non si possono trasformare in tumori maligni. Sono polipi benigni che non vanno considerati tumori, ma malattie della parte che sta sotto l'epitelio. Possono invece essere considerati potenzialmente cancerogeni alcuni elementi scatenanti, primo fra tutti il fumo.

Bisogna prendersi cura della propria voce
Alcuni semplici accorgimenti possono aiutare a mantenere la propria voce in salute:
- bere molta acqua: l'umidità fa bene alla voce perchè aiuta le corde vocali a rimanere lubrificate;
- non urlare o gridare: sono attività che comportano uno sforzo eccessivo delle corde;
- riscaldare la voce prima di un uso prolungato, come fanno i cantanti prima di una performance: bastano semplici esercizi come passare ripetutamente e delicatamente da un tono basso a uno alto o fare dei trilli delle labbra, simili a quelli che i bambini fanno imitando un motoscafo;
- quando la voce reclama bisogna ascoltarla: è necessario diminuirla se si inizia a diventare rauchi per permettere alle corde vocali di recuperare. Continuare a sforzare la voce non può che essere dannoso;
- evitare di schiarirsi spesso la voce: può essere controproducente perché induce le corde vocali a sbattere l'una contro l'altra e può causare a lungo andare delle lesioni. È preferibile piuttosto bere un piccolo sorso d'acqua o deglutire un po' di saliva.

L'esperto
Il Prof. Delfo Casolino si è laureato in Medicina e Chirurgia all’Università di Bologna nel 1971 e dal 2006 è Direttore dell'Unità Operativa di Otorinolaringoiatria dell’Azienda USL di Ravenna. Dal 1992 al 2005 è stato Dirigente responsabile della U.O. di Otorinolaringoiatria dell'Ospedale "M. Bufalini" di Cesena. Ha svolto numerosi incarichi come docente per l'Università di Bologna, l'ultimo dal 1988 al 1992 come Professore associato di Clinica Otorinolaringoiatrica ed è attualmente past-president della SIO (Società Italiana di Otorinolaringoitria e Chirurgia cervico-facciale).

 

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